張祐禎醫師&祝璿嬿醫師的部落格

中國醫藥大學附設醫院中醫婦科/惠和醫院中醫科 祝璿嬿醫師

更年期泌尿問題的病理機轉

更年期是女性生命中一個重要的過程，由於雌激素的從有到無，身體許多器官原有的保護與支持受到影響。今天要討論的就是女性的泌尿系統。

由於在胚胎分化的時候，生殖系統與泌尿系統來源於同一個起源，兩者同樣都有豐富的賀爾蒙接受器，所以到了更年期時，當雌激素濃度下降，泌尿組織與陰道一樣會有退化萎縮的表現。

泌尿道上皮細胞萎縮會變得薄而脆弱，容易受損，引起感染，若反覆發炎，可能造成尿道狹窄，讓患者排尿困難。另外，由於陰道的酸鹼值改變，由弱酸性逐漸偏向中性，因此大腸桿菌等細菌容易孳生，也提高泌尿道感染的機會。

控制膀胱開合的括約肌，隨著骨盆底肌肉的退化，整體泌尿道組織的萎縮，尿道鬆弛，無法緊閉，容易在受到外在壓力時讓尿液從膀胱進入尿道中，當尿道膀胱排尿促進反射被激發，會產生膀胱過動的現象，造成頻尿、急尿；若是壓力太大，如咳嗽、打噴嚏、搬重物等等，漏出的尿液多，就成為應力性的尿失禁，這也是最常造成年長婦女社交困擾的原因。

當膀胱壁萎縮退化，會使得膀胱容量變小，而膀胱內自主神經受器的增加，使膀胱更容易受到尿液刺激引起尿意，這兩者同樣都會造成頻尿的情況。只不過，隨著神經調控逐漸退化，膀胱雖然容易被刺激引起尿意，卻無法順利的排空尿液，反而成為感染的另一個風險。

簡單來說，更年期後的婦女可能會出現的泌尿道症狀包含:

• 急尿
• 頻尿
• 漏尿
• 小便灼熱
• 小便疼痛
• 夜尿(這是另一個主題，我們另外再談)

自我保健衛教

1. 正常規律的運動，訓練核心肌肉，維持身體肌肉強度，配合凱格爾運動，加強骨盆底肌肉強度。
2. 避免茶、咖啡等利尿的飲食。
3. 減少辛辣刺激的食物，減少身體發炎。
4. 容易反覆泌尿道感染的患者可以選擇蔓越莓、益生菌的保健食品。
5. 避免憋尿。
6. 正常作息不熬夜。
7. 減少增加腹壓的情況，如減重，治療慢性咳嗽，減少搬重物。
8. 選擇合適的墊片，避免社交上的困擾。
9. 安排安全且便利的如廁環境。

現代醫學的治療

現代醫學的治療目前可概分為四項，分別是行為治療、藥物治療、其他保守療法以及手術治療。

1. 行為治療
   1. 排尿訓練:
      • 針對行動較不便的患者，協助其定時解小便，或是提供方便如廁的環境，減少失禁的發生，也減少如廁相關的跌倒等意外事故。
      • 針對急尿頻尿的患者，透過定時如廁，延長時間如廁，訓練膀胱的容量與穩定性。
   2. 凱格爾運動
      • 藉由反覆訓練骨盆底肌肉，穩定膀胱頸處尿道括約肌的閉合力，減少失禁的產生，需要持之以恆的練習，才能見到治療的效果並維持其效果。
      • 正確的收縮骨盆底肌肉，可以用兩種方式驗證，一種是將手指放在陰道中，收縮骨盆底肌肉，應當感覺手指被擠壓上提；另一種方式是在小便的時候，嘗試收縮骨盆底肌肉，則可以中斷小便。
      • 對於頻尿、急尿的膀胱過動症患者，應訓練快速收縮與放鬆，每次收縮1-2秒，再放鬆1-2秒，反覆進行。
      • 對於容易漏尿的應力性尿失禁患者，應訓練緩慢的收縮與放鬆，每次收縮5秒，再放鬆5秒，反覆進行。
      • 坐著做，躺著做，站著做都好，也可以各種姿勢都練習。
      • 基本上建議每天作三個時段，每次20分鐘，持續三個月以上。
2. 藥物治療: 因應不同種類的問題，透過藥物調整局部膀胱與尿道的肌肉收縮，改善神經反射回饋與穩定度，但由於副作用的影響，通常作為行為療法失效後的第二線治療。
3. 其他保守治療: 如電刺激療法、肉毒桿菌注射等。
4. 手術治療: 如膀胱頸懸吊手術、尿道中段懸吊手術等。

中醫的看法

從中醫的角度來看排尿的問題，要先認識中醫的生理。腎主水，司二便，表示身體水液的代謝以腎為主；膀胱，在《黃帝內經∙素問靈蘭秘典論》裡稱之為"州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣"，這裡的意思是說，膀胱是個藏津液的角色，需要氣化，津液才能出，而氣化的主角就是腎。因此，從中醫來認識排尿，需要腎的氣化，需要膀胱的儲存。

然而，身體各個臟腑之間不能獨立，需相互維繫，《黃帝內經∙素問經脈別論篇》:" 飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。" 也就是說，我們飲食中的水進入身體後，是先透過後天之本-脾的作用，化生出精微的部分，透過肺這個臟腑的運作，隨三焦分布於周身供全身的應用，最後下輸於膀胱，將無用之物做最後的排泄。所以，腎與膀胱固然重要，但是其他臟腑也可能影響，所以在治療上，脾的升清、肺的通調、肝的疏泄等等都要一併考慮。

《黃帝內經∙上古天真論》:"女子...七七，任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。" 這邊提示女子年事漸長，有氣血虧虛，腎氣、腎精虧損的自然進展，因此女子進入更年期後，會因為腎虛，或是腎陰不足，或是腎陽虧虛，陰陽不得化氣，則氣化失司，水液代謝不利，膀胱氣化無權，甚至外邪侵擾，因此產生許多排尿的困擾。

常見中醫證型

1. 膀胱濕熱

• 患者常有尿頻尿急，小便灼熱疼痛，小便顏色可能黃濁不清，也可能合併陰道分泌物的黃濁與腥臭味。
• 治療上需清利濕熱，常用八正散、導赤散。

2. 脾氣下陷

• 患者小便無力、淋瀝不盡，在大笑、咳嗽、作嚏、搬重物時出現漏尿，有小腹的重墜感，常覺疲倦無力，少氣懶言。
• 治療上需補氣升提，如補中益氣湯。

3. 腎氣不固

• 患者小便頻、小便清長，在大笑、咳嗽、作嚏、搬重物時出現漏尿，也可能小便淋瀝不盡。
• 治療上需補腎固澀，常用金鎖固精丸、縮泉丸。

4. 肝腎陰虛

• 常見於更年期婦女，患者尿頻尿急，小便或有熱痛感，可能合併有陰部乾燥，性交疼痛，潮熱盜汗。
• 治療上需滋陰清熱，如知柏地黃丸、左歸丸。

5. 脾腎陽虛

• 患者小便無力、清長、淋瀝不盡，可能在大笑、咳嗽、作嚏、搬重物時出現漏尿，夜尿頻繁，常合併怕冷，腰膝痠軟，甚至五更瀉泄。
• 治療上需補腎溫陽，如桂附八味丸或濟生腎氣丸。

6. 肝失疏泄

• 患者小便頻、小便急，也可能小便不暢，常合併情緒焦慮緊張、脅肋悶脹。
• 治療上需疏肝理氣，如四逆散、柴胡疏肝湯。

除了使用中藥，我們建議患者可以搭配針灸一起治療，特別是對於應力性尿失禁的患者。在2017年JAMA的研究中指出，透過連續六周，於應力性尿失禁患者雙側中髎與會陽穴的電針，可減少失禁的尿量與頻率，而在2022年，研究發現對於應力性尿失禁的女性進行電針治療，治療的效果並不受到年紀的影響。

更年期後的泌尿問題並不少見，只是許多時候患者選擇與它妥協相處，沒有就醫。其實，除非已經有嚴重器質性的病變，必須接受手術才能改善，在那之前，透過行為治療或是其他中西醫上的保守治療，也是可以幫助減輕或緩解症狀，提升生活品質的。

參考資料  

1. 認識更年期婦女泌尿道及保健  魏添勇 中華民國內膜異位症婦女協會會刊, 15(11), 2008
2. 婦女泌尿功能障礙與保健運動 黃寬慧 中華民國內膜異位症婦女協會會刊, 15(7), 2008
3. 更年期婦女泌尿系統疾病 王秀女 中醫婦科醫學雜誌, (17), 2013
4. 更年期與尿失禁 婦科張世明醫師 http://www.yeezen.com.tw/Document/KLFile/yzkl06017.htm
5. 婦女尿失禁的藥物治療  謝雨純 http://www.jingfu.org.tw/epaper/e201305-029-11.pdf

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